Gender- en sekseverschillen in lichamelijke gezondheid

Bikinivisie in medische en farmaceutische wereld

Lange tijd domineert de zogenaamde bikinivisie de medische en farmaceutische wetenschappen: vrouwen hebben borsten en andere geslachtsorganen, maar verschillen verder niet zo veel van mannen. Niets is minder waar. Enkele belangrijke verschillen:

• De oorzaak van een aandoening verschilt soms bij mannen en vrouwen. Cardioloog Emeline Van Craenenbroeck stelt dat er bij mannen vaak sprake is van een klonter in een bloedvat, terwijl bij vrouwen eerder sprake zal zijn van een spontane scheur in een bloedvat. Ze wijst er dan ook op dat de behandeling van mannen en vrouwen anders hoort te zijn.

• Bepaalde ziektebeelden komen ook vaker voor bij mannen, terwijl we andere kwalen dan weer in veel grotere getale bij vrouwen zien. Zo leven vrouwen gemiddeld langer dan mannen, maar worden zij sneller ziek in hun laatste levensjaren. Of denk aan migraine: een kwaal die drie keer zo vaak voorkomt bij vrouwen als bij mannen van dezelfde leeftijd, wat te verklaren is door het verschil in hormonen en het eventuele gebruik van de anticonceptiepil. Daarnaast worden vrouwen vaker geconfronteerd met de ziekte van Alzheimer, chronische darmontsteking en auto-immuunziekten. Dat is gek genoeg te wijten aan hun krachtiger immuunsysteem dat hen beter beschermt tegen infectieziekten maar de kans op auto-immuunziekten verhoogt. Hartkwalen komen dan weer vaker voor bij mannen. Dit is te verklaren doordat het vrouwelijk hormoon oestrogeen het hart van vrouwen weerbaarder maakt dan dat van mannen.

• Bovendien kunnen aandoeningen andere symptomen hebben afhankelijk van je biologisch geslacht en dus een andere behandeling vereisen. Dat geldt bijvoorbeeld voor hartinfarcten. Onderzoek wijst uit dat een man die in het openbaar een hartinfarct krijgt, vaker wordt geholpen door omstanders en zo 23 procent meer kans om te overleven heeft. Wanneer een vrouw over pijn in de borst klaagt, wordt ze twee tot vier keer vaker zonder degelijke diagnose naar huis gestuurd. Een hartaanval uit zich bij vrouwen vaak anders uit dan bij mannen, maar de symptomen van mannen zijn het meest gekend bij publiek en artsen. Professor cardiologie An Van Berendoncks van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) vertelt:

Het omgekeerde verhaal komt echter ook vaak voor. Ook bij mannen worden zogenaamde “vrouwenziektes” sneller over het hoofd gezien. Enkele voorbeelden:

• Osteoporose (of botontkalking) bij mannen werd tot voor kort nauwelijks opgespoord en behandeld. Daar komt intussen gelukkig verandering in. Grootschalig onderzoek van het UZ Leuven uit 2012 toont aan dat de botmedicatie die bij vrouwen succesvol bleek ook efficiënt is bij mannen.

• Ongeveer 40 procent van de mannen die borstkanker krijgen weten voor hun diagnose niets af van het bestaan van borstkanker bij mannen, dit terwijl het aantal diagnoses bij mannen nochtans jaar na jaar stijgt.
  

• Bepaalde psychische aandoeningen - zoals depressies, angst- en eetstoornissen - worden eerder geassocieerd met vrouwen (vandaar de vaak gehanteerde term “vrouwenziekten”), waardoor mannen vaak een foute diagnose en behandeling krijgen. Zo bestaat er geen officiële diagnose voor postnatale depressie bij mannen, terwijl de oorzaak voor deze vorm van depressie dezelfde is als bij vrouwen. 

Rekening houden met relevante verschillen

Eeuwenlang ging klassieke geneeskunde ervan uit dat vrouwen een soort light-versie zijn van mannen. De geneesmiddelen en behandelmethodes die zijn uitgetest op mannelijke proefpersonen en -dieren werden daarom ook zonder meer toepasbaar geacht op vrouwen. Tegelijkertijd worden vrouwelijke proefpersonen en -dieren – ook nu nog – vaak geweerd uit medisch onderzoek met als argument dat hun “complexe hormoonhuishouding” testen moeilijker maakt. Twee derden van het onderzoek rond medische behandelingen wordt nog steeds uitgevoerd door én bij mannen.

Heel wat artsen gaan ervan uit dat er bij vrouwen onderling meer individuele verschillen zijn, waardoor er grotere testgroepen nodig zouden zijn en onderzoekskosten hoog kunnen oplopen. Die overtuiging wijst echter net op de nood aan breder en beter onderzoek naar de gevolgen van medicatie op vrouwen.

Verschil in reactie op geneesmiddelen

Pas de laatste twintig jaar groeit het besef dat vrouwen en mannen verschillend op geneesmiddelen kunnen reageren. Deze verschillen hebben onder meer te maken met de vocht- en vetverdeling, genexpressie (mate waarop de erfelijke informatie zich uitdrukt) en de hormoonhuishouding. Professor Guy T’Sjoen, diensthoofd Endocrinologie in het UZ Gent legt bijvoorbeeld uit dat medicatie langer verblijft in het maag-darmkanaal van vrouwen omdat het bij hen twee keer zo lang duurt voordat voedsel de dunne darm passeert. Bovendien heeft vrouwen doorgaans meer bindingseiwitten in hun bloedbaan vanwege het vrouwelijk hormoon oestrogeen. Al deze verschillen maken dat medicatie langer in het lichaam van vrouwen circuleert. Mannen maken dankzij het mannelijk hormoon testosteron bovendien sneller enzymen aan in de darm en de lever, waardoor lichaamsvreemde stoffen zoals medicatie sneller worden afgebroken. Professor Toine Lagro-Janssen van de Radboud Universiteit Nijmegen voegt hieraan toe dat vrouwen een lagere dosis horen te krijgen van vetoplosbare medicatie, zoals benzodiazepines, aangezien ze gemiddeld een hoger vetpercentage hebben dan mannen.

Vrouwen gaan daarnaast gemiddeld vaker naar de dokter, slikken meer medicijnen – omdat ze meer geneesmiddelen krijgen voorgeschreven – en hebben 60 procent meer kans op bijwerkingen dan mannen. Sommige verschillen in bijwerkingen tussen mannen en vrouwen zijn moeilijk te verklaren. Het kan zijn dat bijwerkingen bij vrouwen vaker voorkomen, maar daarnaast kan ook meespelen dat vrouwen alerter zijn op ongewenste effecten of dat sociale verwachtingen ten aanzien van mannen en vrouwen ervoor zorgen dat het ene geslacht sneller of net minder snel zal “klagen” over bepaalde bijwerkingen. Hier is nog onvoldoende onderzoek naar.

De gevolgen van het uitsluitend testen van medicijnen en behandelingen op mannen zien we in de praktijk. Zo hebben sommige medicijnen een ander effect op vrouwen dan op mannen: SSRI’s, remmers die worden gebruikt bij de behandeling van depressies, zijn bij vrouwen effectiever dan bij mannen. Pijnstiller Paracetamol heeft dan weer minder effect op vrouwen dan op mannen. Vrouwen zijn bovendien 20 tot 30 procent gevoeliger voor spierverslappende middelen. Tot slot wordt digoxine, een middel tegen hartfalen, bij vrouwen 40 procent vaker in een te hoge dosis voorgeschreven dan bij mannen.

Verschillen in behandeling

Omdat vrouwen werden uitgesloten van medische en farmaceutische onderzoeken, weten we minder over symptomen en ziekteverloop bij vrouwen dan bij mannen. Dat leidt tot verschillen in hoe mannen en vrouwen door artsen behandeld worden. Een onderzoek uit 2001 gepubliceerd in het Amerikaanse Journal of Law Medicine & Ethics stelt dat artsen vaak ten onrechte geloven dat vrouwen een “natuurlijk vermogen om pijn te verdragen” hebben. Vrouwen moeten gemiddeld ook zestien minuten langer wachten op pijnbestrijdingsmiddelen wanneer ze bij de spoedafdeling binnen worden gebracht en ze hebben 13 tot 25 procent minder kans om pijnstillers toegediend te krijgen. Dit kan te verklaren zijn door het genderstereotiepe idee van de fragiele vrouw ten opzichte van de sterke stoere man, die niet gemakkelijk geveld wordt. Zo kan men geloven dat wanneer een man op spoed beland, de aandoening erger zal zijn dan wanneer een vrouw op spoed beland.

Gendernormen en sociale verwachtingen

Naast gebrek aan kennis over sekseverschillen spelen ook onbewuste gendervooroordelen en sociale normen een rol. Mannen brengen minder vaak een bezoek aan een dokter dan vrouwen. De meest voorkomende redenen zijn dat ze het te druk hebben, bang zijn voor de diagnose of zich schamen en ongemakkelijk voelen. De sociale norm schrijft immers voor dat mannen “sterk” moeten zijn en vooral niet moeten “klagen” over zoiets “kleins” als een fysiek of psychisch ongemak.

Nood aan gendersensitiviteit in gezondheidszorg

Al deze bevindingen illustreren dat er behoefte is aan onderzoek dat rekening houdt met de verschillen tussen de biologische geslachten, maar ook met de sociale codes die we mannen en vrouwen meegeven over wat “vrouwelijk” is en wat “mannelijk” op het gebied van gezondheid. Ook een intersectionele benadering van de gezondheidszorg, die rekening houdt met variaties in leeftijd, etniciteit, sociaaleconomische situatie en seksuele voorkeur is belangrijk. Maar hoe kunnen we een gendersensitieve, en bij uitbreiding intersectionele, gezondheidszorg stimuleren?

Kennisachterstand inhalen en data verzamelen

Kennisachterstand over man-vrouwverschillen in medisch onderzoek inhalen is een eerste stap en broodnodig volgens Vincent Larivière, assistent-professor informatiewetenschappen aan de Universiteit van Montreal in Canada. In het Britse medische vakblad The Lancet (februari 2019) doet hij zijn onderzoek naar seksegerelateerde publicaties tussen 1980 en 2016 uit de doeken. Van de 11,5 miljoen artikels ging 54 procent van de studies rond publieke gezondheidszorg dieper in op vrouw-manverhoudingen. In klinische studies ging het over 43 procent en in biomedisch labo-onderzoek slechts 30 procent. Doorheen de jaren merkte hij beterschap op, maar er is nog heel wat werk aan de winkel. Onderzoek naar man-vrouwverhoudingen in medische studies zou geen niche mogen vormen. Hij stelt dat er structureel budget vrijgemaakt moet worden om voldoende onderzoek te kunnen uitvoeren.

Een aantal initiatieven geven alvast het goede voorbeeld:

• Op internationaal niveau werd een register geopend waarin gegevens verzameld kunnen worden van zowel vrouwen als mannen. Studies zijn namelijk vaak op zichzelf te klein om effecten van sekseverschillen op te merken. Grote databases zijn nodig om de verschillen en gelijkenissen tussen mannen en vrouwen te achterhalen.

• Ook de Europese Commissie ondersteunt sinds 2000 gezondheidsonderzoeken met een genderdimensie. Zo werd bijvoorbeeld in 2015 met onderzoeksinstellingen, beleidsmakers, tijdschriften, subsidieverstrekkers, onderwijs, farmaceutische industrie, ngo’s, patiëntenverenigingen en politici een stappenplan ontwikkeld om sekse en gender in biomedisch en gezondheidsonderzoek, richtlijnen en medisch onderwijs in Europa te implementeren. 

Gendersensitieve (vervolg)opleidingen stimuleren

Kennis verwerven over sekse/gender-verschillen is één ding, maar vervolgens moeten we de nieuwverworven kennis ook in richtlijnen en kwaliteitsstandaarden opnemen en erover sensibiliseren in dokters-, zorg- en farmaceutische opleidingen. Gender en gezondheid is bijvoorbeeld een specialiteit aan Amerikaanse en Britse universiteiten en aan het Amsterdamse Vrije Universiteit Medical Center, maar jammer genoeg nog niet in België.

Sensibilisering

Naast gesprekken aangaan met belanghebbenden, zoals het bedrijfsleven, de overheid, medische en zorgspecialisten en het onderwijs, moeten we ook het grote publiek informeren met campagnes en actieplannen om gendersensitieve zorg te stimuleren. Voorbeelden daarvan zijn de actie Behandel me als een dame van AG&G die pleit voor een gezondheidszorg op maat en de website www.mannenmetborstkanker.nl, die een wegwijzer is voor patiënten, naasten, medische professionals en onderzoekers.

Ook journalisten als Angela Saini en Caroline Criado Perez dragen met hun boeken en artikels bij aan meer kennis over waar de (gezondheids-)wetenschap gender negeerde of verkeerd interpreteerde, en hoe dat beter kan. Angela Saini ontkracht met haar boek Ondergeschikt bijvoorbeeld meerdere wetenschappelijke studies die gedragsverschillen tussen mannen en vrouwen verklaren vanuit de biologie, zonder rekening te houden met verschillende sociale normen die gelden voor mannen en vrouwen. Caroline Criado Perez wijst erop dat ook vandaag nog te vaak de man als standaard wordt genomen bij het ontwikkelen van zaken als werkkleding of nieuwe technologie. Op een iPhone kun je bijvoorbeeld via een gezondheidsapp je medische gegevens invullen en je activiteiten, voeding, mindfulness en slaap registreren. Volgens onderzoek van Criado Perez is ook in (de berekeningen van) deze app de man als norm gebruikt. Zo zit er geen optie in die de menstruatiecyclus bijhoudt. Redelijk belangrijk nochtans als je als vrouw wil weten hoe het met je gezondheid gesteld is.

Meer weten?

• Pers:pectief 07/10/2021: Endometriose en de gender pain gap
• RoSa kijkt: Shannon Cohn - "The Most Common Disease You've Never Heard Of"

In de pers:

• Waarom vrouwen (nog steeds) vaak een verkeerde diagnose krijgen (Vrij Nederland, 03/04/2021)
• Guardian Australia's Book Club: why does medicine care so little about women's bodies? (The Guardian, 10/09/2020)
• Moe, angstig of depressief ? Dat komt misschien door je schildklier (VICE, 07/08/2020)
• 'It took years to get diagnosed': the women who were not listened to (The Guardian, 08/07/2020)
• 'I trusted my doctors': the women fighting for justice after medical procedures (The Guardian, 08/07/2020)
• Het is hoog tijd dat we meer onderzoek doen met alleen vrouwen als proefpersoon (VICE, 05/08/2019)
• Why don't doctors trust women? Because they don't know much about us (The Guardian, 01/09/2019)

Aangeraders uit de RoSa-bibliotheek:

• Inferior: how science got women wrong – and the new research that’s rewriting the story / Angela Saini (2017) – RoSa-ex.nr.: FII a/1169
• Invisible women: exposing data bias in a world designed for men / Caroline Criado Perez (2019) – RoSa-ex.nr.: FI a/512 of Onzichtbare vrouwen : waarom we leven in een wereld voor en door mannen ontworpen / Caroline Criado Perez (2019) – RoSa-ex.nr.: FI a/541 
• Ask me about my uterus: a quest to make doctors believe in women’s pain / Abby Norman, 2018 – RoSa-ex.nr.: C a/661
• Diversity and women’s health / Sue V. Rosser, 2009 – RoSa-ex.nr.: C a/574
• Women’s bodies and medical science: an inquiry into cervical cancer / Linda Bryder, 2010 – RoSa-ex.nr.: C m/63
• Gender, health and health care in general practices: a comparison between women’s health care and regular health care / Atie Van den Brink-Muinen, 1996 – RoSa-ex.nr.: C k/78